São Paulo – A pressão das empresas de planos de saúde para se livrar da cobertura de procedimentos que estiverem fora do rol básico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sofreu um revés na Câmara ontem (3). Com votos contrários apenas dos deputados do Novo, a aprovação do Projeto de Lei (PL) 2.033/22 foi praticamente um consenso na Casa.

De autoria de um grupo de trabalho formado por deputados de diversos partidos, o projeto – que agora segue para o Senado – estabelece que os planos de saúde são obrigados a garantir a cobertura de exames, tratamentos e procedimentos prescritos por médicos e odontólogos independentemente de estarem no rol da ANS.

A exigência é que os pedidos tenham eficácia comprovada no tratamento à saúde do paciente, que sejam baseados em evidências científicas e que o plano terapêutico tenha prognóstico evolutivo. Além, é claro, que sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS e que tenham autorização pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Ainda que não tenham sido ou estejam em vias dessa comprovação nos órgãos nacionais, são válidas aprovações ou recomendações de, no mínimo, dois órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. É o caso da Food and Drug Administration (a Anvisa dos Estados Unidos); a União Europeia da Saúde; a Scottish Medicines Consortium (SMC) e a National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ambas do Reino Unido; a Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC), da Austrália.

Pressão por mais cobertura e contra rol taxativo da ANS

O PL aprovado é fruto da pressão popular, que teve início ainda em 2021 com grupos de mães de crianças com autismo. Elas passaram a alertar para os riscos de uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre uma demanda do setor, que poderia beneficiar as empresas de plano de saúde em detrimento dos beneficiários.

As operadoras de saúde privada levaram à corte o pedido para serem desobrigadas de cobrirem exames, diagnósticos e tratamentos que não estiverem explicitados na lista de cobertura mínima da ANS. Estava em disputa o caráter dessa lista, com mais de 3,3 mil itens. De um lado, os planos de saúde defendem que a lista é taxativa. Ou seja, a obrigatoriedade de cobertura se resume especificamente aos itens descritos.

No entanto, muitos juízes têm dado ganho de causa a famílias que buscam na Justiça o direito de terem exames, procedimentos, terapias e cirurgias prescritas mas que não constam do rol. Criou-se então um entendimento entre boa parte dos magistrados de que o rol não é taxativo. E sim exemplificativo. Ou seja, apenas uma referência do que há em termos de serviços que os convênios têm de cobrir.

Tratamentos passaram a ser negados com decisão do STJ

Assim, muitas mães conseguem determinadas terapias mais avançadas na abordagem do autismo, por exemplo, que trazem melhores resultados, mas que não estão descritas no rol. Mas o problema não é só delas e de seus filhos. É também de pessoas que precisam de determinados exames mais acurados para detectar um câncer. Ou de quem tem indicação para uma cirurgia por videolaparoscopia e o convênio só aprova cirurgia convencional, entre outros casos. Daí a questão ter ganhado vulto e envolver celebridades e personalidades na defesa da causa.

No entanto, o STJ optou por atender interesses das empresas de saúde e em junho decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem caráter taxativo. Assim, os convênios passaram a ficar desobrigados, mesmo por decisão da Justiça, de cobrir procedimentos que não estiverem na lista. Neste sentido, uma série de tratamentos passaram a ser negados, impactando a vida de crianças com autismo, com tipos raros de câncer, entre outros.

A aprovação do PL 2.033 que obriga a cobertura de procedimentos mesmo fora do rol da ANS foi comemorado. A deputada Erika Kokay (PT-DF) destacou a luta das mães que se uniram pelo fim do rol taxativo. “Foi um lindo movimento pela vida. Saúde não é mercadoria”, frisou, ao afirmar que a próxima etapa agora é no Senado.

A deputada Jandira Feghali (PCdoB-RJ) também elogiou a mobilização das mães que buscavam dar continuidade aos tratamentos de seus filhos, que poderiam ser interrompidos com a interpretação do STJ sobre o rol taxativo. “Elas vieram aqui todas essas semanas para batalhar pela aprovação deste projeto. A defesa da vida está acima do lucro dos planos de saúde”, defendeu.