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Desafio Nº 1

Mal crônico da saúde pública brasileira, falta de recursos exige tratamento intensivo

Falta de comprometimento da União com aumento de investimentos, incentivos a planos privados que não dão conta do atendimento e até preconceito afetam o maior sistema de saúde do mundo
por Cida de Oliveira e Sarah Fernandes, da RBA publicado 05/09/2014 13:19, última modificação 05/09/2014 18:32
Falta de comprometimento da União com aumento de investimentos, incentivos a planos privados que não dão conta do atendimento e até preconceito afetam o maior sistema de saúde do mundo
Alberto César Araújo/Folhapress
Médico

Gastos do Brasil com saúde ainda é menor que média mundial, mas valor quadriplicou entre 2000 e 2010

São Paulo – Estratégias como Samu, cirurgias avançadas, transplantes e diversos outros tratamentos caros e o Programa Nacional de Imunizações (PNI) – referência no mundo todo. Por trás de tudo isso há um complexo sistema que regula, fiscaliza, controla e executa ações de saúde em todo o país: o SUS, que só em 2012 realizou 3,9 bilhões de procedimentos em todo o país, sendo 11 milhões de internações, 3,3 milhões de cirurgias, 2 milhões em obstetrícia e 6 milhões de internações clínicas. Exames foram 887 milhões, incluindo os bioquímicos e os de imagem. Ações de promoção e prevenção, 583 milhões.

Pelo princípio constitucional, esse sistema deve garantir a todos os brasileiros, sem quaisquer formas de distinção, o acesso a uma cobertura integral. Ao completar 26 anos, porém, o SUS ainda não conseguiu articular universalidade, integralidade e equidade conforme foi criado, com a Constituição de 1988. É bem verdade que o atendimento na rede pública, legalmente garantido a qualquer pessoa, é oferecido sem que se tenha de pagar. Porém, nem todos os brasileiros têm serviço de saúde no município em que moram; nem todas as unidades têm profissionais; e consultas, principalmente com especialistas, assim como exames, cirurgias e demais procedimentos podem demorar meses para ocorrer.  Apesar do sucesso do SUS em muitas áreas, o atendimento geralmente – e não em todos os casos, diga-se de passagem – está distante do ideal em termos de qualidade e resolutividade – a capacidade de resolver o problema de saúde.

O subfinanciamento está na raiz de tamanho descontentamento. Consenso entre especialistas, profissionais e ativistas, o diagnóstico da saúde aponta para diversos tratamentos, a maioria deles baseada no mesmo remédio: mais recursos. Ou, na sua fórmula genérica, mais dinheiro no caixa do SUS.

Nesses 26 anos, o maior sistema público de saúde do mundo, que atende a 75% da população brasileira, é negligenciado. Para que os municípios possam manter seus postos de saúde, equipes de saúde da família e hospitais, a lei manda investir pelo menos 15% de suas receitas. Os estados, no mínimo 12%.

A legislação, porém, não determina o percentual que a União, ente que mais arrecada, deve aplicar para custear despesas com pessoal, com hospitais universitários, programas do Ministério da Saúde e ainda redistribuir aos governadores e prefeitos para ajudar a pagar a conta do Samu, comprar medicamentos, construir, reformar e equipar postos de saúde, por exemplo.

Determina apenas que tem de ser o valor aplicado no ano anterior acrescido da correção do Produto Interno Bruto (PIB). Essa obrigatoriedade foi definida com a aprovação da regulamentação da Emenda Constitucional 29. Em janeiro de 2012, a presidenta Dilma Rousseff vetou dispositivo da Lei Complementar 141, de 2012, que obrigava a União a elevar os gastos em caso do ajuste do PIB. A regulamentação da emenda, com definição de percentual para a União, aliás, era a esperança dos movimentos em defesa do SUS, que acabaram frustrados.

Para a maioria dos brasileiros (87%), a saúde é a área de maior importância na gestão pública e deve ser a grande prioridade do governo federal (57%), como aponta uma pesquisa de opinião sobre o tema realizada pelo Instituto Datafolha, a pedido do Conselho Federal de Medicina e da Associação Paulista de Medicina, divulgada no último dia 19. Apesar da prioridade, os serviços são mal avaliados: para 93% dos eleitores as saúdes pública e privada são péssimas, ruins ou regulares. O SUS, em particular, deixou a desejar para 87% dos entrevistados.

O ponto mais crítico é o tempo de espera para atendimento. Mais da metade dos entrevistados relatou ser “difícil” ou “muito difícil” realizar cirurgias, atendimento domiciliar e procedimentos específicos, como hemodiálise e quimioterapia. A qualidade do serviço também é uma barreira a ser superada: para 70% dos que buscaram o SUS a avaliação do atendimento varia entre péssima e regular, em especial os atendimentos de urgências e emergências e nos prontos-socorros e nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs).

Entre os 2.418 entrevistados pelo Datafolha, das cinco regiões do país, pelo menos 30% aguardam ou têm familiares aguardando marcação de consulta ou realização de procedimento no SUS. Apenas 24% dos entrevistados conseguiram realizar consultas, exames, internações ou cirurgias em menos de um mês. Do total, 47% esperam até seis meses e 29% aguardam há mais de seis meses, sendo que pelo menos metade desse grupo está na fila há mais de um ano.

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Sem uma lei que o obrigue a investir determinado percentual, o governo tem diminuído sua participação no financiamento, conforme aponta o pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e conselheiro do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), José Noronha. “A redução é sistemática. Passou de 72,70% da receita bruta, em 1990, para 45% em 2011”, disse.

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Dados mais recentes do Conselho Federal de Medicina (CFM), em parceria com a ONG Contas Abertas, coletados em 2013, reiteram o subfinanciamento: União, estados e municípios aplicaram R$ 220,9 bilhões no SUS, o que totalizou um gasto de R$ 1.098,75 por brasileiro, valor considerado baixo pela entidade. Os problemas de caixa são notórios. Tanto que, para 60% dos entrevistados pelo Datafolha, o SUS não tem recursos para atender a todos os usuários de forma igualitária e com qualidade.

E, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), que comparou números de  2010, os gastos públicos do Brasil estavam abaixo da média mundial. Conforme dados apresentados pelo organismo em maio de 2013, em Genebra, durante a Assembleia Mundial de Saúde, enquanto o gasto anual mundial per capita no setor ficava em US$ 571, o Brasil somou US$ 466. Apesar de baixo, o valor investido quadruplicou nos últimos dez anos. Em 2000, o governo destinava apenas US$ 170 à saúde de cada cidadão.

Em 2010, ao todo, 15,1% do orçamento público do mundo ia para a saúde. No Brasil eram 10,7%, contra uma média dos países emergentes de 11,7%. Há dez anos o governo brasileiro investia apenas 4,7% dos recursos públicos no setor.

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Apesar da melhora, o baixo financiamento se mantém como um problema que, segundo Noronha, se deve à economia que o governo federal precisa fazer para pagar o que ele chama de “bolsa banqueiro”, ou seja, os encargos da dívida. “Em 2013 o governo federal investiu no setor 6% de seu orçamento, enquanto 10% foi para pagar encargos da dívida pública e 8% para sua amortização."

Indicadores do subfinanciamento não faltam. Entre os clássicos estão os do especialista e consultor em financiamento da saúde, o médico Gilson Carvalho, uma das principais fontes de informação do setor, morto em julho.

Entre tantas fórmulas para demonstrar o constante desfinanciamento federal, como costumava dizer nas palestras que ministrou até o fim da vida, mostrava que o gasto federal per capita caiu entre 1997 e 2008, e só aumentou depois, diante da ameaça da gripe suína. Em 1997 eram R$ 294 per capita. Em 2003, R$ 234, e em 2008, R$ 289.

Outra de suas fórmulas demonstra que entre 1995 e 2011 o gasto percentual caiu em relação à receita da União. Em 1995 o Ministério da Saúde teve disponível para suas atividades 11,72% da receita corrente bruta. Em 2011, esse percentual caiu para 7,3%.

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Sem contar a comparação que fazia entre os recursos gastos com saúde pública e com os gastos per capita dos planos de saúde com seus beneficiários. Pelas contas, os convênios gastariam R$ 298 bilhões para atender a toda a população brasileira, sem oferecer todos os serviços do SUS, como os de vigilância e vacinação, por exemplo. Se o SUS em 2010 gastou R$ 138 bilhões, estariam faltando R$ 160 bilhões.

E, pela comparação dos gastos per capita dos países mais ricos do mundo, o Brasil teria necessidade de R$ 910 bilhões, ou seja, o sonho inatingível de alocar no setor R$ 772 bilhões a mais de recursos. Há desvantagem também com o per capita médio dos vizinhos americanos. Para alcançá-los seriam necessários R$ 538 bilhões, ou seja, R$ 400 bilhões a mais que os atuais R$ 138 bilhões.

Sangria pelos planos privados

Outra causa e ao mesmo tempo consequência da asfixia do SUS é o crescente sistema privado de saúde brasileiro, um dos maiores do mundo, e que, além de vender seus planos para o conjunto dos servidores públicos do país, ainda conta com subsídios fiscais. De acordo com o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), em 2011 a renúncia fiscal do governo foi de R$ 15.807 bilhões, equivalente a 22,5% de todo o gasto federal em saúde. No mesmo período, segundo o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde, o governo gastou o equivalente a 5% do orçamento do Ministério da Saúde com planos para os funcionários e seus dependentes.

De acordo com José Noronha, em 2013 mais de 49 milhões de brasileiros possuíam seguros privados de saúde. “Em 2012, o setor faturou R$ 95,4 bilhões, 12,7% mais do que em 2011. As despesas do Ministério da Saúde em 2011, somaram R$ 62,6 bilhões”, explicou.

Sonho de consumo da nova classe média brasileira, o plano de saúde é item da pauta de reivindicações dos sindicatos de diversas categorias desde a década de 1970. O problema é que, ao se aposentar, os trabalhadores não têm como arcar com o aumento dos preços por causa da idade e da redução dos ganhos – justamente quando mais precisariam deles.

Alternativas

Reformar a atual estrutura tributária, que recai pesadamente sobre o consumo, penalizando sobretudo os pobres e trabalhadores, e taxar grandes fortunas, é uma das alternativas de novas fontes de recursos defendidas por gestores, analistas e centrais sindicais. Previsto no artigo 153 da Constituição, o imposto sobre grandes fortunas nunca foi regulamentado.

Há diversos projetos parados na Câmara, sendo o mais antigo em tramitação há mais de 20 anos. Outro, o Projeto de Lei 48, de 2011, de autoria de Dr. Aluízio (PV-RJ), possibilitaria recursos adicionais da ordem de R$ 14 bilhões ao ano, conforme a relatora, a Jandira Feghali (PCdoB-RJ), em grande parte de apenas 907 contribuintes com patrimônio superior a R$ 150 milhões. Segundo a Receita Federal, mais de 47% da carga tributária são provenientes do consumo. E menos de 5%, de transações financeiras e da propriedade.

O "Atlas da Exclusão Social: os Ricos no Brasil", do economista Márcio Pochmann, identifica que as 5 mil famílias brasileiras mais ricas detêm mais de 3% da renda nacional, com patrimônio equivalente a 40% do PIB. A CUT defende uma alíquota anual de 1,5% sobre essas fortunas e também sobre a das 300 mil famílias com riqueza de aproximadamente 2, 2 milhões de dólares, o que corresponde a 50% da riqueza brasileira.

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No começo de 2013, a professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Ligia Bahia e o professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP Mario Scheffer publicaram na Folha de S.Paulo um artigo em que criticavam duramente uma proposta que estaria sendo estudada pelo governo, de mais subsídios à saúde privada. Nesse caso, para novos planos populares, com cobertura pífia.

Além disso, reforçaram críticas à estreita ligação que coloca na direção da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) representantes de empresas do setor que deveriam regular – e não representar os interesses. A repercussão foi tal que o então ministro da Saúde, Alexandre Padilha, foi a público negar o caso.

O que acabou vazando na época é que a presidenta Dilma Rousseff teria recebido, entre o final de 2012 e o começo de 2013, representantes de seguradoras e administradoras de planos de saúde.  O “pacote” debatido incluiria medidas de estímulo financeiro ao setor, como redução de impostos, linha de financiamento para infraestrutura hospitalar, solução para dívida das Santas Casas, em troca de redução de preços para facilitar acesso de pessoas aos planos privados e a melhora no atendimento.

De acordo com a pesquisa do Datafolha para a Associação Paulista de Medicina, divulgada dia 19, 22% dos entrevistados que aguardam atendimento na saúde pública possuem convênio médico. Em geral, são pessoas que pagam pela saúde privada, mas acabam recorrendo ao SUS devido a negativas de atendimento ou serviços de qualidade ruim. Nestes casos as operadoras de planos de saúde devem ressarcir o governo federal, repassando a verba para o Fundo Nacional de Saúde (FNS) e investindo em ações e programas estratégicos.

Mesmo ganhando tanto, o setor privado ainda devolve para o SUS o atendimento complexo, caro, que deveria cobrir e não cobre, impondo duplo prejuízo ao sistema público.

Só em São Paulo, um em cada três usuários de planos de saúde teve de recorrer a atendimento público ou a profissionais particulares devido à demora, a problemas ou à negativa de atendimento da rede credenciada entre 2012 e 2013, de acordo com um levantamento da Associação Paulista de Medicina, divulgada em outubro passado.

“São pessoas que pagaram e deixaram de usar serviço e foram ao SUS. Os planos lucraram indevidamente e o ressarcimento deles à saúde pública é muito demorado. Com certeza, o poder público não está reavendo tudo o que gastou para atender a usuários do sistema privado”, afirmou na época o presidente da Associação Paulista de Medicina, Florisval Meilão.

Dinheiro de volta

Entre janeiro e julho deste ano, o Ministério da Saúde foi ressarcido pelos planos de saúde em R$ 184 milhões. O valor já supera o que foi pago pelas operadoras privadas ao longo de todo ano de 2013: R$ 183,2 milhões, segundo dados apresentados pelo ministro da Saúde, Arthur Chioro, em 1º de setembro.

“É um recurso importante e que precisa ser priorizado para a população que depende do SUS. Esse dinheiro vai diretamente para o FNS, compondo o orçamento do Ministério da Saúde e os recursos de que dispomos para, junto com estados e municípios, atender a população em diversas áreas e ações. Para se ter uma noção do que estamos falando, esse volume de recursos que a ANS arrecadou nos primeiros sete meses deste ano é capaz de garantir a compra de 600 ambulâncias do tipo UTI do Samu, ou construir 65 Upas completas ou 350 Unidades Básicas de Saúde”, ressaltou o ministro.

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Caso as operadoras não paguem, são encaminhadas para a inscrição em dívida ativa da ANS e para o Cadastro Informativo de Créditos (Cadin), do Banco Central. Até julho deste ano os valores inscritos na dívida de planos de saúde já tinham atingido R$ 104,43 milhões. Ao todo, 462 operadoras estão devendo para o Ministério da Saúde. O valor total em cobrança judicial chega a R$ 579,24 milhões.

Promessas de campanha

Na opinião de Ligia Bahia, da UFRJ, a explicação do subfinanciamento do SUS é a visão equivocada de ter sistema público de saúde pobre para os pobres. "Assim como seus antecessores, Dilma não priorizou a saúde pública. Mas, ao contrário deles, que adiaram a decisão de ampliar os investimentos federais, ela prometeu fazer isso e não fez. Foi decepcionante", diz.

De acordo com ela, o governo de Dilma trabalhou sobre programas isolados, quando a ampliação dos investimentos no sistema como um todo permitiria maior alcance de todas as políticas. "Levar médicos à população é importante, assim como as políticas de transferência de renda. Mas isso tudo deveria estar inserido numa política social abrangente, com mais recursos", defende. "Mas não vejo nessa opção uma demonstração de más intenções, e sim de uma confusão que se faz com política social e assistencial."

Na luta contínua por um percentual para a União, os movimentos saíram em busca de assinaturas para um projeto de lei de iniciativa popular para determinar que a União passe a investir no setor 10% de suas receitas brutas. A Confederação Nacional dos Bispos dos Brasil (CNBB), Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), centrais sindicais e diversos outros setores reuniram mais de 2 milhões de assinaturas. Conhecido como Saúde + 10, o projeto entregue em agosto do ano passado à presidência da Câmara permanece parado.

A julgar por um levantamento sobre as propostas dos candidatos à presidência da República, publicado recentemente pela professora da UFRJ e por Mario Scheffer, a saúde continuará relegada aos últimos planos, apesar de ser a principal preocupação do eleitorado.

De acordo com os pesquisadores, o SUS é defendido em todos os programas registrados no Tribunal Superior Eleitoral. No entanto, esse consenso é vazio, já que todos os políticos, sem exceção, são incoerentes na maneira de discorrerem sobre o tema e nada definem sobre como dar sustentabilidade financeira ao sistema público de saúde.

Além de deixarem de tratar o SUS como um projeto político vivo, exigente de questionamentos, articulações e inovações técnicas e institucionais, não propõem compromisso para enfrentar as necessidades e as demandas de saúde. Os candidatos também são evasivos quanto ao financiamento, que é mencionado apenas nos programas do tucano Aécio Neves. Eduardo Campos, morto em agosto, também mencionava. Entretanto, ninguém assume o compromisso de elevar os investimentos no setor e de reduzir os benefícios à saúde privada.

A vinculação dos 10% da receita bruta, mote do Saúde + 10, aparece apenas nos planos de Aécio Neves e de Marina Silva. O de Dilma Rousseff não diz nada a respeito. E nenhum dos programas, entretanto, aponta para propostas de novas fontes de recursos. O tucano Aécio, porém, sinaliza a “implementação do sistema de Parcerias Público-Privadas Sociais – criando meios para que o Estado e o setor privado possam financiar projetos e programas sociais e ambientais de interesse público."

E a candidata do PSB se limita a afirmar que a injeção orçamentária virá do crescimento econômico, dos ganhos de eficiência e de uma decisão política de dar prioridade à saúde no orçamento geral da União. Forte indício de que o SUS, para sobreviver, precisa de UTI urgente.